III.
Traitement de certains cancers.
1) La
chimiothérapie
Les découvertes de biologie moléculaire, suscitées par le
projet 'Cancer' du Président Nixon au cours des années 1970, débouchent aujourd’hui
sur de nouveaux axes thérapeutiques n'utilisant plus l'atteinte cytotoxique
comme moyen de guérir le malade, mais plutôt le frein de l'évolution
métastasique ou du développement des métastases n'entraînant pas
obligatoirement la mort des cellules cancéreuses mais réduisant
considérablement leur potentiel délétère.
Principe :
La chimiothérapie désigne les
traitements médicamenteux ayant pour but la destruction des cellules
cancéreuses par des mécanismes non spécifiques.
Traitement :
Tout d’abord, il faut préciser qu’il
existe des chimiothérapies très différentes les unes des autres.
Certaines peuvent être
administrées par voie orale, d’autres par voie intraveineuse, certaines sont
peu toxiques, d’autres le sont plus... .De même, les différentes tumeurs ne
sont pas sensibles aux mêmes chimiothérapies.
La chimiothérapie ne
désigne donc pas un médicament, mais un principe de traitement qui regroupe un
large éventail de médicaments.
Un traitement par chimiothérapie peut comporter un seul
produit (monochimiothérapie) ou plusieurs produits (polychimiothérapie).
La fréquence d’administration et la durée totale du
traitement sont très variables.
La fréquence
d’administration dépend du protocole de chimiothérapie choisi par le médecin.
Ce peut être une chimiothérapie allant d’une fois par semaine, à la
chimiothérapie quotidienne (médicaments par voie orale ou selon un cycle).
De même, la durée totale
dépend elle aussi du protocole. Néanmoins, il existe quelques standards. Par
exemple, dans les tumeurs du testicule, le nombre de cycles varie en général de
2 à 4. Dans les cancers du sein après chirurgie, on réalise en général 6 cycles
de chimiothérapie.
En ce qui concerne le traitement par voie intraveineuse
la durée de perfusion est variable : de 10 minutes à plus de 72 heures, parfois
plus. Les perfusions de chimiothérapie peuvent être réalisées à hôpital de
jour, permettant ainsi au patient de rentrer chez lui sans le contraindre à
passer la nuit à l’hôpital. Une chimiothérapie nécessite une hospitalisation
conventionnelle lorsqu’elle dure plusieurs jours, ou bien lorsqu’une
hydratation doit être réalisée de façon concomitante. La perfusion peut parfois
nécessiter l’implantation de l’injection
dans une veine située au niveau du cou. Ceci est dû au fait que les
chimiothérapies abîment les veines (le nombre d'injections est en effet
important), et ne peuvent pas être réalisées constamment sur les veines du
bras.
Effets
secondaires :
Si la chimiothérapie est parfois
associée à des effets indésirables, ceux-ci sont en général bien maîtrisés par
les médicaments dits de “support“. La mauvaise réputation de la chimiothérapie
vient essentiellement de l’époque où il existait peu de médicaments permettant de
traiter les effets indésirables.
La prévention et le traitement d’éventuels effets
indésirables passent par la bonne coopération entre le médecin généraliste et le médecin
cancérologue et par la connaissance, par le patient, des attitudes à avoir au cas
où ceux ci surviendraient. Il est donc indispensable pour les patients en cours
de chimiothérapie d’être suivis en parallèle par un médecin généraliste.
Quelques effets secondaires les plus courants:
La chute
des cheveux :
Malgré tous les progrès réalisés, la
chute des cheveux demeure un des effets indésirables majeurs de la
chimiothérapie. Cependant, toutes les chimiothérapies ne font pas tomber les
cheveux.
Si
la chimiothérapie fait tomber les cheveux, il est possible de demander un
casque réfrigérant au moment de débuter le traitement. Il s’agit d’un casque
froid que l’on pose sur la tête le temps de la chimiothérapie. Il semblerait
diminuer la perte des cheveux d’après les études cliniques.
Il
faut savoir que les perruques sont en partie remboursées par la sécurité
sociale.
La
chute des cheveux débute dans les semaines suivant le traitement.
La
toxicité hématologique :
Les traitements peuvent entraîner
une baisse des globules blancs, des plaquettes et des globules rouges.
C’est
la raison pour laquelle une surveillance par une prise de sang est en général
réalisée en cours de chimiothérapie.
La
baisse trop importante des globules blancs peut entraîner une infection. Ainsi,
une fièvre survenant après un traitement par chimiothérapie nécessite une
attitude spécifique. Il faut donc appeler un médecin (généraliste ou
cancérologue) et réaliser une prise de sang en cas de fièvre après traitement
par chimiothérapie.
L’attitude
à adopter en cas de fièvre est en général fixée par le médecin cancérologue
avant l’administration des traitements. En cas de fièvre associée à une baisse
importante des globules blancs, on pourra être amené à prescrire des médicaments
diminuant la baisse de globules lors des chimiothérapie ultérieures(cycle
suivant).
La
baisse de globules rouges peut entraîner une fatigue. Si cette baisse est
importante, on peut parfois être amenés à réaliser des transfusions. On peut
également prévenir la baisse des globules rouges en prescrivant de
l’érythropoïétine qui se donne par voie sous-cutanée.
La
baisse des plaquettes peut poser, très rarement, des problèmes hémorragiques.
Ceux-ci seront prévenus par des transfusions de plaquettes.
2) La
Curiethérapie
Principe :
La curiethérapie est une technique
d’irradiation consistant à introduire des sources radioactives au contact ou à
l’intérieur même de la tumeur. L'avantage de la curiethérapie est de pouvoir
délivrer une importante de dose de radiations dans un volume , n'atteignant ,
en principe si les dosages sont bien fait , qu'une petite partie des tissus
sains autour de la tumeur, mais ne causant pas de dégâts sur les organes et
tissus voisins.
On distingue 2 méthodes de
curiethérapie selon la façon dont sont disposés les éléments radioactifs:
La plésiocuriethérapie:
On parle Plésiocuriethérapie lorsque l'on
profite des cavités naturelles du corps pour placer les sources radioactives en
contact avec les tissus malades (Utérus, bronches, oesophage par exemple).
L'endocuriethérapie:
Les sources radioactives
sont placées a l'intérieur même des tissus cancéreux, comme par exemple pour
les cancers du sein, de la langue, de la prostate.
Curiethérapie de haute dose
et de basse dose :
Il existe 4 types de
dosages du rayonnement radioactif:
Haut débit de dose (HDR):
Forte dose de radiations pendant quelques minutes,
plusieurs fois par semaine. Ce type de traitement ne nécessite généralement pas
d’hospitalisation, sauf si la mise en place du matériel non radioactif
nécessite une anesthésie générale.
Bas débit de dose (LDR):
Les sources radioactives sont laissées en place pendant
quelques jours et libère une petite dose de radiations en continue. Ce
traitement nécessite une hospitalisation de quelques jours.
Pulsée
Un cathéter en plastique est disposé le long des tissus a
irradier; des sources radioactives se déplacent à des endroits différents, pour
une durée assez courte, variable, permettant d'adapter la dose avec encore plus
de précision qu'avec le système classique (en faisant varier la durée
d'irradiation, on fait varier la dose). Cette curiethérapie pulsée réalise une
irradiation à bas débit.
Les implants permanents:
Cette technique s'est beaucoup développée récemment pour
le cancer de la prostate et utilise notamment l'Iode 125. Ces grains d'iode
sont disposés de façon définitive sous anesthésie. La durée d'application est
quasi infinie mais on calcule la dose délivrée par le débit de dose initial et la
vie moyenne de l'élément radioactif. Ainsi avec l'iode 125, 50% de la dose
totale est délivrée en 60 jours, 75% en 120 jours, 87% après 180 jours.
Association de la
curiethérapie avec d'autres traitements :
La curiethérapie ne constitue que rarement
un traitement isolé.
Très souvent, il est
associé à la chirurgie (par exemple, pour beaucoup de tumeurs gynécologiques),
à la radiothérapie externe (associations
en gynécologie ou dans le cancer de la prostate), et plus récemment avec
la chimiothérapie.
3)
L’hormonothérapie
Principe :
La multiplication de certains types de cellules malignes
est dépendante des hormones. Il s’agit notamment des cancers du sein et de la
prostate.
L’hormonothérapie aura pour
but de bloquer les hormones de l’organisme pour éviter qu’elles stimulent le
cancer.
Dans le cadre du cancer du
sein, on bloquera les oestrogènes, et dans le cadre du cancer de la prostate,
on bloquera les androgènes.
Le traitement :
Soit il s’agit de bloquer l’action des hormones au niveau
des tumeurs, comme c’est le cas avec le tamoxifène, et les anti-androgènes dits
« périphériques ».
Soit il s’agit de bloquer
la sécrétion d’hormones par les ovaires ou les testicules. Dans ce cas, on peut
procéder à une radiothérapie des ovaires, ou à une chirurgie retirant les
ovaires (ovariectomie) ou une partie des testicules (pulpectomie).
On peut également procéder
au blocage de la sécrétion par l’injection de médicaments par voie sous-cutanée
(analogues de la LHRH).
Enfin, et c’est un nouveau
mode d’action, on peut bloquer les hormones en empêchant leur transformation
dans l’organisme (famille des anti-aromatases). Ceci est pour l’instant
appliqué au cancer du sein.
Parfois, on peut également
faire appel à de la progestérone comme hormonothérapie.
L'hormonothérapie peut
parfois nécessiter un acte chirurgical destiné à retirer les organes, tels les
ovaires ou les testicules, qui fabriquent des hormones.
Indications :
L’hormonothérapie dans le cancer du sein est indiquée
lorsque les cellules cancéreuses contiennent les récepteurs aux hormones.
Dans le cancer de la
prostate, l’hormonothérapie est indiquée lorsqu’il existe des lésions dans les
os ou les poumons.
L'hormonothérapie n'est
envisagée que pour les cancers hormonosensibles. C'est une des raisons pour
laquelle l'hormonothérapie n'est pas proposée de façon systématique à toutes
les femmes qui ont un cancer du sein. La décision de proposer une
hormonothérapie dépend:
·
du
fait que le cancer soit hormonosensible
·
de
l'âge de la femme et de son état hormonal (ménopause ou non)
·
des
caractéristiques du cancer qui augmentent le risque de rechute métastatique,
comme la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques, la
taille de la tumeur, son grade.
On appelle ces facteurs,
des facteurs de risque de rechute métastatique.
L’hormonothérapie peut
également être indiquée chez les patients porteurs de tumeurs localisés, dans
des cas bien précis.
Effets
secondaires :
Les hormonothérapies sont en général bien tolérées.
Néanmoins,
l’hormonothérapie pour le cancer de la prostate est souvent associée à une
impuissance. L’hormonothérapie pour cancer du sein peut, quant à elle,
entraîner des bouffées de chaleur, un arrêt des cycles menstruels.
Le tamoxifène (médicament
utilisé comme hormonothérapie) peut quant à lui entraîner une augmentation des
risques de thrombose (caillot de sang dans les veines).
Dans certaines situations,
le tamoxifène peut être associé à une augmentation du risque de cancer de
l'endomètre.